Доц. д-р Лъчезар Лозанов обясни защо килограмите вече не са най-важният показател за метаболитното здраве

Той дава отговор на въпроса може ли човек с нормално тегло да е метаболитно болен

Когато процесите в организма – като производството на енергия и усвояването на хранителните вещества – функционират нормално и в равновесие, това е признак за добро метаболитно здраве.

Какви са неговите характеристики, какво означава метаболитна гъвкавост и защо нарушенията в метаболизма често протичат дълго време без симптоми – по тези теми разговаряме с ендокринолога доц. д-р Лъчезар Лозанов.

Визитка

♦ Доц. д-р Лъчезар Лозанов, д.м., е началник на Клиника по вътрешни болести с отделения по ендокринология и нефрология в болница Токуда.

Специалист е в ехографските изследвания на щитовидната и околощитовидните жлези. Публикува в български и международни медицински списания. Член е на Българското дружество по ендокринология и Европейското дружество по изучаване на захарния диабет (EASD).

– Доц. Лозанов, защо метаболитното здраве постепенно измества фокуса от телесното тегло към функционалното състояние на обмяната?

– Съвременната ендокринология дефинира метаболитното здраве не чрез килограмите, а чрез способността на организма да поддържа нормална енергийна, глюкозна, липидна и възпалителна хомеостаза при дадена телесна маса – не колко тежиш, а как функционира твоят метаболизъм. Какво означава това на практика? Това означава, че ние оценяваме организма по системи, за да видим и да дефинираме дали е метаболитно здрав или не, на първо място през панкреаса, чрез изследване на инсулиновата чувствителност, чрез холестерола, липидния статус, чрез чернодробната функция, чрез възпалителни маркери.

Разбира се, и чрез висцералната мастна тъкан и съдовите отклонения като артериалната ригидност и микроалбуминурията. Така може да имаме метаболитно здрав човек с наднормено тегло и метаболитно болен с нормално тегло. Единият е с нисък сърдечносъдов риск, а другият – с по-висок сърдечносъдов риск от първия. И това обърна цялата логика на превенцията.

Метаболитното здраве е функционалната способност на организма да управлява енергията без хронично възпаление, без инсулинова резистентност и без органно увреждане, независимо от килограмите. И това определя метаболитното здраве като бъдещия витален показател, който ще измести бодимасиндекса.

– Какви патофизиологични механизми стоят зад метаболитните нарушения при пациенти с нормален ИТМ?

– Това е сърцевината на феномена метаболитно болни с нормално тегло и най-коварната форма на метаболитната болест. Тук няма излишни килограми, но има дълбока органна метаболитна дисфункция. Ключовият дефект е в преразпределението на липидите – проблемът е не колко са мазнините, а къде в тялото се складират. Нормално подкожната мастна тъкан е буфер – поема излишната енергия, но при такъв пациент буферът не е функционален и липидите директно се натрупват в черен дроб, мускули, панкреас, сърце, бъбреци и водят до нарушения.

Мастната тъкан е и ендокринен орган и при този пациент намираме отклонения в някои адипоцитокини, имаме висок лептин с лептинова резистентност, нисък адипонектин, повишен тумор некрозис фактор алфа, интралевкин 6 и много често повишен С-реактивен протеин /CRP/. Системно възпаление, инсулинова резистентност, ендотелна десфункция. Има митохондриална и мускулна дисфункция с намалена митохондриална плътност, намалена оксидация на мастните киселини и саркопения, което води до нисък енергоразход, глюкозна нетолерантност и постпрандиална хипергликемия.

При патофизиологичните механизми трябва да посочим и проблемите с черния дроб, или т.нар. метаболитно асоциирана стеатозна чернодробна болест – за краткост да я наричаме MAFLD. Черният дроб синтезира излишно повишени количества лош холестерол, увеличава се съотношението на триглицеридите към добрия холестерол и се подържа хронична хиперинсулинeмия. И така метаболитно болният пациент с нормално тегло е човек с органна липотоксичност, хронично възпаление и митохондриална дисфункция, без външно затлъстяване. Това е най-опасният пациент, защото остава извън скрининга.

– В каква степен метаболитната дисфункция може да протече безсимптомно?

– При 70% от пациентите в първите 5-12 години метаболитната дисфункция протича напълно безсимптомно, защото засегнатите органи са с огромен функционален резерв, но вече има прогресивно увреждане на панкреаса, черния дроб, бъбреците, сърцето. Когато говорим за панкреас, в началото има инсулинова резистентност, липотоксичност, но клиничните симптоми се появяват тогава, когато бета клетките са редуцирани под 50%.

При MAFLD, когато степента на омазняване отива към цироза, тогава се проявяват клиничните симптоми. При бъбречните нарушения първа е хиперфилтрацията, при която също липсва клиничен симптом. Чисто кардиологично ендотелната дисфункция не може да бъде усетена, а когато се развият симптоми на сърдечна недостатъчност, вече се обективизира проблемът.

Най-ранните лабораторни сигнали са нарушено съотношение между триглицериди и HDL-холестерол – над 2, повишен инсулин на гладно – над 12. НОМА индексът, показващ реалната тъканна инсулинова резистентност, е увеличен. Има повишение на феритина – 150-300, и това е вероятна чернодробна стеатоза, АЛАТ в горна нормална граница сочи към черния дроб, повишено CRP, висок Apo B (Аполипопротеин B), при нормален все още HDL-холестерол, който е маркер за повишена атерогенност, както и микроалбуминурия при някои пациенти – сигнал за ендотелна дисфункция.

Глюкозата не е ранен маркер, а с гликирания химоглобин се покачват след години, когато вече се появят органните увреждания. Изводът: метаболитната болест е лабораторна диагноза години преди да стане клинична.

Доц. д-р Лъчезар Лозанов

– Защо инсулиновата чувствителност се разглежда като централен регулатор на метаболитното здраве и дълголетието?

– Инсулинът е маестрото на метаболизма, не е просто хормонът на захарта, а е централният регулатор на енергийното разпределение. В мускулите стимулира усвояването на глюкоза и синтеза на глюкоген. В черния дроб потиска глюконелгенезата и стимулира гликогенния синтез. В мастната тъкан инхибира липолизата, регулира складирането на триглицериди. В панкреаса регулира собствената секреция на инсулин, а в основните органи – сърце, бъбреци и мозък поддържа енергийния баланс и предпазва от оксидативния стрес. Всяка тъкан с нарушение на инсулиновата чувствителност започва да функционира в дисонанс и се стига до метаболитна дисрегулация. Когато говорим за метаболитно здраве и централната роля на инсулина, отчитаме няколко фактора.

Първо, инсулиновата резистентност, чернодробния VLDL-холестерол, висцералната стеатоза и атерогенните липопротеини. Важен фактор е и системното възпаление. Инсулиновата резистентност стимулира производството на TNF алфа, IL- 6, CRP и води до хронично субклинично възпаление. За енергийна ефективност – нормалната инсулинова чувствителност поддържа ефективна митохондриалната оксидация на мазнините и глюкозата. При инсулинова резистентност се натрупват липиди в мускулите и черният дроб, което води до липотоксичност. Инсулинът има отношение и към дълголетието – инсулиновата чувствителност е индикатор за биологичната младост на метаболизма. Метаболитното здраве е почти изцяло функция на високата инсулиновата чувствителност, независимо от BMI.

– Какви са ограниченията на лабораторните тестове при нивата на кръвната захар на гладно като скринингов показател?

– Кръвната захар на гладно често се използва като „първи филтър“, но първоначално инсулиновата резистентност и кръвната захар след нахранване могат да са налични, без да е покачена кръвната захар на гладно. И реално около 50% от пациентите с ранна глюкозна дисфункция имат нормална кръвна захар на гладно. В този случай тя не отчита, както казах, постпрандиалните нарушения.

Друг проблем е, че инфекциите, някои лекарства – кортикостероиди и диуретици, водят до циклични колебания в нивата на захарта и фалшиво повишени или нормални стойности. Кръвната захар не отчита чернодробната стеатоза, висцералната мастна тъкан, липидните аномалии и хроничното възпаление, а на всичкото отгоре и стареенето води до естествено повишаване на кръвната захар, което може да маскира ранна болест при млади или да се преекспонира при възрастни. Нормалната кръвна захар не означава метаболитно здрав пациент.

– Кога е необходимо да се направи по-разширено метаболитно изследване?

– Индикатори за това са наличие на инсулинова резистентност в семейството, наднормено тегло, MAFLD, повишен феритин или трансаминази, дислипидемия, данни за хронично възпаление, т.е. повишен CRP, артериална хипертония и при пациенти с нормално тегло, но с повишена висцерална мастна тъкан. Тогава разширеният метаболитен пакет трябва да включва обременяване с глюкоза, инсулин на гладно с хомоиндекса, липиден разширен профил, чернодробни маркери, включително еластография за стеатоза, възпалителни маркери, микрорубинурия и евентуално ДЕХА за отчитане на висцералната мастна тъкана в основните органи.

– Какво е метаболитна гъвкавост?

– Това е най-фундаменталният, най-недооценяваният биологичен параметър при човека. Метаболитната гъвкавост е „операционната система“ на метаболизма. Това е способността на организма бързо и ефективно да превключва между изгаряне на мазнини и въглехидрати според наличната енергия и физиологичните нужди. При здравия човек в състояние на глад организмът добавя своята енергия от мазнини и кетони, след хранене – от глюкозата, при физически усилия – от мастните киселини и глюкозата, а през нощта – чрез мазнините. Докато при нездравия имаме хипогликемия, хиперинсулинимия, нарушен катаболизъм. Метаболитната гъвкавост контролира инсулиновата чувствителност, митохондриалната функция, възпалителния тонус, автономната регулация, хормоналния баланс и стареенето. И тя е биологична мярка за „младост” на метаболизма.

– Кои са основните фактори за нарушаването й днес?

– Постоянно хранене, висок гликемичен „товар“, претоварващ бета клетките, липса на мускулна маса и намаляване на глюкозния транспортер 4, сън под 6 часа с повишен кортизол, което води до инсулинова резистентност, заседнал начин на живот. Хроничният стрес води до повишаване на инсулина. И какво се получава: метаболизмът се „заклещва“ в режим на изгаряне само на глюкоза.

– Как хранителните модели влияят върху инсулиновата чувствителност и метаболитния контрол?

– Метаболизмът има часовник. Инсулиновата чувствителност е 30% до 60% по-висока сутрин и пада рязко след 19 часа. При закуска метаболитният ефект е намаляване на постпрандиалната глюкоза /нивото на кръвната захар, измерено 2 часа след началото на хранене/ през целия ден. Късната вечеря повишава нощните нива на инсулина и води до изразена инсулинова резистентност. Един прозорец на хранене 8-10 часа активира митохондриалната функция и намалява инсулиновите нива, а  постоянното похапване води до загуба на метаболитна гъвкавост.

Има различни хранителни модели, които влияят върху инсулиновата чувствителност. Средиземноморската диета я повишава, високо протеиновата намалява постпрандиалната глюкоза. Има и лоши диети с високо рафинирани захари и ултрапреработени храни, намаляващи инсулиновата секреция, водещи до митохондриална дисфункция и до повишено възпаление. Най-лошата комбинация е късно хранене с рафинирани въглехидрати и липса на движение, защото това води до хронична нощна хиперинсулинимия, MAFLD и до риск за захарен диабет. Изводът е, че не само какво, а и кога ядеш определя инсулиновата чувствителност. И това е най-бързият и обратим фактор за възстановяване на метаболитния контрол.

– Какво е значението на физическата активност за дългосрочното метаболитно здраве?

– Ако инсулинът е „софтуерът”, то мускулът е „хардуерът” на метаболизма и основният глюкозен „абсорбатор“. Около 80% от постпрандиалната глюкоза се поема от него. Загубиш ли мускулна маса, губиш инсулинова чувствителност, независимо от теглото – и мускулите са ендокринен орган. Контракцията на мускулите освобождава миокини, които имат благоприятен ефект върху метаболитния профил. Например интралевкин 6 повишава глюкозния транспортер 4. Миокинът иризин повишава митохондриалната активност, а миостатинът при активен мускул намалява и това води до повишаване на инсулиновата чувствителност – движението на мускула е вид хормонална терапия. А саркопенията /загуба на мускулите/ е метаболитна болест с висок риск от развитие на диабет, хронично бъбречно заболяване и сърдечна недостатъчност.

Мускулът определя и базалния метаболизъм, глюкозната хомеостаза, липидната оксидация, митохондриалната плътност и дълголетието. Затова имаме един минимален „метаболитен протокол“ – препоръчваме силови тренировки 2-3 пъти седмично, до 10 000 стъпки на ден, след хранене движение поне 10 минути, повишени нива на протеините – над 1.2 г на килограм. Мускулната маса е най-силният, обратим и дългосрочен защитен фактор срещу диабет, сърдечно заболяване и преждевременно стареене.

– Кои са най-честите клинични сценарии, при които пациентите подценяват метаболитния риск поради липса на изразено затлъстяване?

– На първо място слаб, но болен човек, с нормален ВМI, но с невидимо повишени висцерални мазнини, с метаболитна стеатозна болест, която е случайна находка при тях, с повишено съотношение триглицериди и HDL-холестерол. Те са хора с висок риск от диабет, хронично бъбречно заболяване и инфаркт. На второ място млади хора със здрав външен вид, фитнес тяло, но с лоша диета, пият енергийни напитки, с късно хранене. Обичайно са между 25 и 40 години, но с висок бъдещ риск.

На трето място жени след раждане и в перименопауза или върнали килограмите, но все още реално с висцерални мазнини. Те имат нормална кръвна захар, но инсулинова резистентност и MAFLD, нисък HDL-холестерол и повишен феритин. Друга група са възрастните с нормален BMI, но със саркопения и  висцерална мастна тъкан, висок инсулин и микроалбуминурия. Това са слаби хора, които не са здрави. Липсата на затлъстяване не е защита – метаболитната болест е органна, а не визуална.

Милена ВАСИЛЕВА

zdrave.to